姓   名

班级

离校时间

岗位实习单位名称

实习详细地址

实习岗位或具体工作

岗位实习单位联系人

联系电话

本人电话

QQ 号

家长电话

微信号

本人承诺

我已告知我的（父亲/母亲）             （姓名）关于这次岗位实习的单位名称、实习地址、实习工作岗位性质以及实习时间。我的（父亲/母亲）已知晓我的实习情况，并同意我去进行本次实习。

我承诺在实习单位按照学院和单位的相关要求进行实习，遵守有关规定。未经单位和学院同意，不擅自离开实习单位。若解约或停止实习，我将立即告知班主任和实习指导老师并返回学院，否则接受学院按有关规定对我的处理。

承诺人：

年  月  日

经办人

办公地点

办理内容

经办人审核签字

班主任

班主任

办公室

1. 确认学生及家长电话可用、学杂费已全部缴清；

2. 已于年月日同该生家长（父/母）已经联系（电话：                  ）；

告知其该生实习相关事宜，家长已知晓，并同意该生实习。

宿舍管理员

公寓管理室

1. 在公寓管理室做好岗位实习登记；

2. 宿舍内务是否整洁。

辅导员

辅导员

办公室

1. 岗位实习信息登记、签订安全协议；

2. 是否有违纪行为、取证情况。

党支部书记

（仅限党员同学办理）

1. 党员信息登记确认、资料上交；

2. 收党费、提出有关资料和表现要求。

岗位实习

指导老师

1. 登记学生实习信息，互通联系方式；

2. 实习指导教育，提出具体要求。